Jak zgłosić roszczenie online?

Zgłoszenie roszczenia z polisy NNW

Aby zgłosić roszczenie z polisy następstw nieszczęśliwych wypadków (które może zawierać dane o stanie zdrowia), pobierz, wypełnij oraz zapisz druk zgłoszenia roszczenia i dołącz do poniższego formularza online

Druki do pobrania:

* - pole wymagane.

Uwaga!

Formularz niestety nie został wysłany. Prosimy spróbować ponownie.

Formularz został wysłany. Dziękujemy.

Aby przyspieszyć proces rozpatrzenia roszczenia, załącz komplet dokumentów:

  • Zgłoszenie roszczenia
  • Dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy po wypadku Ubezpieczonego
  • Dokument tożsamości rodzica /opiekuna prawnego Ubezpieczonego
  • Legitymacja szkolna dziecka
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy po wypadku Ubezpieczonego oraz przebiegu leczenia i rehabilitacji
  • Notatka policyjna, prawo jazdy, dowód rejestracyjny (przy wypadkach komunikacyjnych)
  • Protokół bhp (przy wypadkach w pracy)
  • Akt zgonu Ubezpieczonego (przy zgonie wypadkowym)
  • Dokument tożsamości Ubezpieczonego/Uprawnionego
  • Karta informacyjna leczenia szpitalnego (przy zasiłku szpitalnym)
  • Faktury, rachunki (przy zwrocie za koszty leczenia)

Załączniki w formacie: JPG/JPEG, BMP, PDF, TIF, PNG, GIF (maks. 10MB/załącznik).

Klauzula informacyjna:

Podane dane będą przetwarzane przez Allianz Polska Services sp. z o.o. działającą w imieniu Ubezpieczyciela Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. będącego administratorem danych osobowych w celu realizacji roszczenia. Pełna informacja o administratorze danych osobowych i celu oraz zakresie przetwarzania danych osobowych znajduje się w pobranym formularzu zgłoszenia roszczenia

© Allianz Polska .