Jak zgłosić roszczenie online?

Zgłoszenie roszczenia z polisy na życie lub zdrowie

Aby zgłosić roszczenie z grupowej polisy na życie lub zdrowie (które może zawierać dane o stanie zdrowia), pobierz, wypełnij oraz zapisz druk zgłoszenia roszczenia i dołącz do poniższego formularza online.

Druki do pobrania:

* - pole wymagane.

Uwaga!

Formularz niestety nie został wysłany. Prosimy spróbować ponownie.

Formularz został wysłany. Dziękujemy.

Aby przyspieszyć proces rozpatrzenia roszczenia, załącz komplet dokumentów:

  • Zgłoszenie roszczenia
  • Akt urodzenia dziecka Ubezpieczonego
  • Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Karta informacyjna leczenia szpitalnego Ubezpieczonego
  • Opis okoliczności wypadku, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był wypadkiem
  • Protokół bhp, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był wypadkiem w pracy
  • Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Akt zgonu rodzica/rodzica współmałżonka Ubezpieczonego
  • Akt małżeństwa Ubezpieczonego (w przypadku rodzica współmałżonka Ubezpieczonego)
  • Dowód osobisty Ubezpieczonego
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy po wypadku Ubezpieczonego oraz przebiegu leczenia i rehabilitacji
  • Notatka policyjna, prawo jazdy, dowód rejestracyjny (przy wypadkach komunikacyjnych)
  • Protokół bhp (przy wypadkach w pracy)
  • Dokument tożsamości Ubezpieczonego
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Kompletna dokumentacja medyczna związana z rozpoznanym poważnym zachorowaniem
  • Wyniki badań, potwierdzające zgodność jednostki chorobowej z przyjęta przez Allianz definicją
  • Protokół BHP – jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku przy pracy
  • Opis okoliczności wypadku – jeżeli poważne zachorowanie nastąpiło w wyniku wypadku w życiu prywatnym ,notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia policji
  • Akt małżeństwa – w przypadku poważnego zachorowania współmałżonka
  • Akt urodzenia dziecka – w przypadku poważnego zachorowania dziecka
  • Dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Karta informacyjna (wypisowa) z leczenia szpitalnego (w pełnym brzmieniu), pełna nazwa i dane adresowe szpitala
  • Dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego (dowód osobisty)
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Akt zgonu – w przypadku zgonu dziecka
  • Akt urodzenia z odpowiednią adnotacją – w przypadku urodzenia się martwego dziecka
  • Karta informacyjna o wieku ciąży – w przypadku u urodzenia się martwego dziecka
  • Zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna lub zaświadczenie lekarskie)
  • Opis okoliczności wypadku, jeżeli zdarzenie jest następstwem wypadku/protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie).
  • Dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego (dowód osobisty)
  • obisty)
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Akt zgonu
  • Zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna lub zaświadczenie lekarskie)
  • Kompletna dokumentacja medyczna związana z z dotychczas rozpoznanymi schorzeniami u Ubezpieczonego oraz dotycząca udzielanych dotychczas świadczeń zdrowotnych
  • Protokół badania sekcyjnego (w przypadku jego wykonania)
  • Protokół BHP – jeżeli zgon nastąpił w wyniku wypadku przy pracy
  • Opis okoliczności wypadku – jeżeli zgon nastąpił w wyniku wypadku,
  • Notatka policyjna – w przypadku zawiadomienia Policji
  • Protokół Policji – jeżeli było prowadzone postępowanie, (w przypadkach, w których prowadzone było postępowanie karne, którego wynik może mieć wpływ na wypłatę świadczenia, należy załączyć postanowienie lub wyrok sądu wraz z uzasadnieniem),
  • Dokument potwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem (w przypadku, gdy ubezpieczony kierował pojazdem lub rowerem),
  • Dokument potwierdzający dopuszczenie pojazdu do ruchu drogowego (w przypadku wypadku komunikacyjnego)
  • Dokument potwierdzający tożsamość uprawnionego (dowód osobisty)
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Faktura ze specyfikacją wykonanych usług stomatologicznych
  • Dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego (dowód osobisty)
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Dokumentacja medyczna związana ze schorzeniem, będącym przyczyną niezdolności do samodzielnej egzystencji
  • Opis okoliczności wypadku, jeżeli zdarzenie jest następstwem wypadku /protokół policji, jeżeli było prowadzone postępowanie
  • Kopia dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia powypadkowego.
  • Dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego (dowód osobisty)
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego (dowód osobisty),
  • Orzeczenie lekarza orzecznika (ZUS, KRUS lub innego organu uprawnionego do orzekania) o niezdolności do pracy z powodu choroby zawodowej,
  • Kompletna dokumentacja medyczna związana z chorobą z tytułu, której zgłaszane jest roszczenie
  • Dokument potwierdzający tożsamość Ubezpieczonego (dowód osobisty)
  • Zgłoszenie roszczenia
  • Akt zgonu Ubezpieczonego
  • Zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu (karta statystyczna lub zaświadczenie lekarskie)
  • Akt urodzenia dziecka

Załączniki w formacie: JPG/JPEG, BMP, PDF, TIF, PNG, GIF (maks. 10MB/załącznik).

Klauzula informacyjna:

Podane dane będą przetwarzane przez Allianz Polska Services sp. z o.o. działającą w imieniu Ubezpieczyciela Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A. będącego administratorem danych osobowych w celu realizacji roszczenia. Pełna informacja o administratorze danych osobowych i celu oraz zakresie przetwarzania danych osobowych znajduje się w pobranym formularzu zgłoszenia roszczenia

© Allianz Polska .