Wizyta lekarska - wybierz dogodną dla siebie placówkę

Rodzaj placówki

Województwo*

Miasto

Dzielnica

Program medyczny*

Rodzaj świadczenia*

Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.

Uwaga!

Jeśli chcesz umówić badanie lekarskie - zadzwoń 224 224 224

Umów wizytę

Ustal przychodnie wg priorytetu

Wybrane świadczenie:

Imię*

Nazwisko*

PESEL**

Data urodzenia**

Nr polisy Info: Możesz wpisać numer polisy dostępny na Identyfikatorze Ubezpieczenia (KARTA)

Telefon komórkowy* Info: Na ten numer telefonu wyślemy informację SMS z terminem wizyty

Email*

Termin wizyty*

Informacje* Info: Wpisz informacje które pomogą Nam umówić wizytę zgodnie z Twoimi oczekiwaniami

* - pola wymagane.
** - proszę wypełnić jedno z pól: PESEL lub Data urodzenia.

Zanim wyślesz formularz, sprawdź tutaj

Wyrażam dobrowolną zgodę na kontakt telefoniczny, w tym z wykorzystaniem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących, w celu realizacji zamówionej usługi.
Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją zamówionej usługi za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

Formularz niestety nie został wysłany. Prosimy spróbować ponownie.